Vi khuẩn Helicobacter pylori và các bệnh liên quan

Hình ảnh vi khuẩn H.P trên kính hiển vi điện tử (GS.Yutaka Tsutsumi, Khoa giải phẫu bệnh lý Trường đại học Y  Fujita Nhật Bản)

       Vi khuẩn H.P lây truyền như thế nào ?

Cho đến nay, việc chính xác bị nhiễm H.P như thế nào người ta cũng chưa biết rõ [4],[5]. Nhưng vi khuẩn H.P lây truyền từ người này qua người khác qua con đường trực tiếp qua miệng- miệng ở những thành viên trong gia đình và lây truyền qua phân, do thức ăn hoặc nước uống bị nhiễm bẩn. Bằng chứng là các vi khuẩn H.P đã được phát hiện có trong phân, nước bọt và trong mảnh cao răng của người[7].Có thể việc nhai cơm và mớm cơm cho con ở một số nước trong đó có Việt Nam trước  đây cũng là nguyên nhân trực tiêp lây truyền H.P[6]. Ở các nước đã phát triển, việc vệ sinh chung rất tốt, thì lây truyền chủ yếu là từ các thành viên trong gia đình với nhau, còn các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam có thể lây truyền do mắc từ cộng đồng[8]. Như vậy, tăng cường vệ sinh chung tại cộng đồng có thể làm giảm tỉ lệ nhiễm vi khuẩn H.P[7]. Ở Việt Nam, tỉ lệ tái nhiễm H.P là rất cao, trung bình 11 tháng sau diệt H.P tái nhiễm là 23,9%, trong đó 58,8% nhiễm lại chủng vi khuẩn cũ[9]. Tỉ lệ tái nhiễm tại Mỹ nói chung khoảng dưới 2% mỗi năm[10] và tỉ lệ này tại Nhật Bản trung bình từ 0,2-2% mỗi năm[11],[12].

       Vi khuẩn H.P gây bệnh gì?

       Có tới  trên 80% người có nhiễm vi khuẩn H.P không có triệu chứng cũng như không có biến chứng[13]. Trong suốt cả cuộc đời của một người có nhiễm H.P mà không điều trị khoảng 10 -20% có khả năng bị loét dạ dày tá tràng và 1-2% có khả năng bị ung thư dạ dày[14]. Vi khuẩn H.P có thể gây ra các bệnh sau:

       -Viêm cấp tính niêm mạc dạ dày: Phần lớn bệnh nhân khi mới nhiễm H.P không có triệu chứng, chỉ có một số ít người trong giai đoạn nhiễm cấp tính có biểu hiện lâm sàng như: đầy bụng, buồn nôn, chán ăn. Trên hình ảnh nội soi cho thấy có thể viêm niêm mạc một phần hoặc toàn bộ niêm mạc dạ dày. Cũng có khi tự khỏi hoặc chuyển sang viêm mạn tính niêm mạc dạ dày.

       - Viêm mạn tính niêm mạc dạ dày: Sau giai đoạn viêm cấp có triệu chứng hoặc không có triệu chứng, lâu dài sẽ gây viêm mạn tính. Khi bị viêm mạn tính sẽ có thể  theo một trong 2 tình huống sau: viêm teo chủ yếu tại vùng hang vị dạ dày, trường hợp này thường bài tiết axit tại dạ dày bình thường hoặc tăng, dẫn tới hay bị loét hành tá tràng. Khả năng thứ 2 viêm teo từ hang vị sẽ lan lên thân vị và nếu viêm nặng có thể  viêm teo toàn bộ niêm mạc dạ dày sẽ dẫn tới giảm tiết axit  của dạ dày  gây ra loét dạ dày và ung thư dạ dày[14]. Tuy nhiên, viêm mạn tính niêm mạc dạ dày không chỉ gây ra do H.P mà còn gặp do các nguyên nhân khác: viêm niêm mạc dạ dày tự miễn và do thuốc giảm đau chống viêm không Steroids (NSAIDs).

       - Loét dạ dày tá tràng: loét dạ dày tá tràng là khi ổ loét có kích thước từ 0,5 cm trở lên. Loét dạ dày thường gặp ở người trên 40 tuổi, vị trí ổ loét hay gặp ở phía bờ cong nhỏ, đặc biệt là vùng nối giữa thân vị và hang vị. Loét tá tràng hay gặp ở độ tuổi từ 20-50 tuổi, vị trí ổ loét thường gặp tại phần đầu tá tràng hay còn gọi là hành tá tràng. Loét dạ dày tá tràng hay gây biến chứng chảy máu, chảy máu có thể xuất hiện tái phát nhiều lần. Điều trị diệt H.P giúp ngăn ngừa được loét dạ dày tá tràng tái phát và chảy máu tái phát[17]. Loét dạ dày tá tràng có thể gây thủng dạ dày tá tràng, việc điều trị chỉ cần phẫu thuật để khâu lại lỗ thủng, ngày nay không cần cắt dạ dày để điều trị. Loét dạ dày vùng lỗ môn vị hoặc hành tá tràng có thể gây hẹp đường xuống dẫn tới  biểu hiện nôn và không ăn được, trước kia phải điều trị bằng phẫu thuật, tuy nhiên, ngày nay có thể điều trị phần lớn biến chứng này bằng thuốc mà không cần phải phẫu thuật.

       - Ung thư dạ dày:  Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới chính thức xếp  vi khuẩn H.P là nguyên nhân gây ung thư dạ dày[18]. Nhiễm vi khuẩn H.P gây ra tình trạng viêm mạn tính tại niêm mạc dạ dày.Viêm mạn tính lâu ngày làm giảm và mất các tuyến bình thường của dạ dày thay thế vào đó là tổ chức xơ hay còn gọi là viêm teo, niêm mạc bình thường được thay thế bằng biểu mô niêm mạc ruột hay còn gọi là dị sản ruột.Tình trạng viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột gặp khoảng 50% số trường hợp bị nhiễm H.P[19]. Chính tình trạng viêm teo mạn tính nặng và dị sản ruột lan tỏa dẫn tới xuất hiện ung thư dạ dày.Vì vậy, khi điều trị diệt  vi khuẩn H.P làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày nhưng không làm mất hoàn toàn nguy cơ ung thư dạ dày[20]. Mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột phụ thuộc vào quá trình viêm hoạt động nhiều hay ít, mà mức độ viêm này phụ thuộc vào bản thân người bệnh và độc lực của vi khuẩn H.P, có nghĩa là ung thư dạ dày còn phụ thuộc vào bản thân người bệnh và độc lực của chủng vi khuẩn H.P. Điều này lý giải tại sao không phải ai bị nhiễm vi khuẩn H.P cũng bị ung thư dạ dày.

       - U lympho B lớp niêm mạc dạ dày (MALT): nhiễm H.P có thể gây ra ung thư  lympho bào B tại biểu mô niêm mạc dạ dày. Khoảng 60- 80% ung thư  loại này sẽ  thoái triển và khỏi hoàn toàn sau diệt H.P[14]

       - Chứng khó tiêu chức năng (functional dyspepsia): là một bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra với biểu hiện: đau vùng thượng vị, có thể có nóng rát vùng thượng vị, ăn nhanh no, đầy bụng vùng thượng vị sau khi ăn làm cho bệnh nhân có cảm giác nặng bụng hoặc ấm ách sau ăn, các triệu chứng này giảm đi sau khi ăn khoảng 30 phút đến 2 giờ. Trong một số bệnh nhân bị chứng khó tiêu chức năng mà có nhiễm  vi khuẩn H.P, các triệu chứng có thể giảm sau khi diệt H.P, tuy nhiên tỉ lệ giảm triệu chứng này không cao.

       - Một số bệnh ngoài đường tiêu hóa: nhiễm vi khuẩn H.P cũng làm tăng xuất hiện một số bệnh như: giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân, bệnh lý mạch vành, đau nửa đầu…

       Loét dạ dày có gây ung thư không, đặc biệt là vị trí loét ở bờ cong nhỏ ?

       Trước đây, cho rằng loét dạ dày lâu ngày, đặc biệt là loét dạ dày tại vị trí bờ cong nhỏ sẽ gây ung thư. Đối với Y học, thực sự đây là một quan niệm sai lầm. Trước kia, do người ta thường nhầm tổn thương loét đã có ung thư (ổ loét ác tính) với ổ loét lành tính và cho rằng loét dạ dày có thể gây ung thư hóa. Ngày nay, người ta cho rằng loét dạ dày không gây biến chứng ung thư hóa. Sự thật, ung thư dạ dày có thời gian tiến triển từ giai đoạn sớm với kích thước rất nhỏ từ 1-2 mm trên hình ảnh nội soi, nếu không được phát hiện và điều trị thì tổn thương ung thư tiến triển dần tạo thành các tổn thương loét lớn. Trong thực tiễn lâm sàng cần theo dõi và phân biệt ổ loét lành tính và ổ loét ác tính bằng hình ảnh nội soi (đối với bác sỹ nội soi được đào tạo để phát hiện ung thư dạ dày) và xét nghiệm giải phẫu bệnh. Nhưng người ta cũng thấy rằng ung thư dạ dày (loại không phải ung thư vùng tâm vị) hay gặp ở người có loét dạ dày, còn người bị loét hành tá tràng ít gặp hoặc không thấy bị ung thư dạ dày[20].

       Vi khuẩn H.P có lợi  cho con người không?

       Vi khuẩn H.P cũng cho cho thấy có một vai trò nào đó trong cuộc sống bình thường của con người. Bởi lẽ, khi điều trị diệt H.P làm tăng nồng độ hormon Grehnin, đây là một hormon gây thèm ăn và ăn ngon miệng, vì vậy có thể  dễ làm tăng cân và béo phì[21]. Ngoài  ra, trong một số nghiên cứu thấy có tăng tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường, hen phế quản ở người  không có  nhiễm vi khuẩn H.P[22],[23].

       Bằng cách nào phát hiện có nhiễm vi khuẩn H.P trong dạ dày?

       Có rất nhiều cách để phát hiện có bị nhiễm vi khuẩn H.P trong dạ dày hay không: 1) Phương pháp nội soi dạ dày: sinh thiết cấy tìm vi khuẩn H.P; làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tìm vi khuẩn H.P; làm test nhanh urease. 2) Phương pháp không cần nội soi dạ dày: test thở C¹³, C¹⁴; xét nghiệm kháng thể IgG trong huyết thanh; xét nghiệm kháng nguyên vi khuẩn H.P trong phân. Tổ chức Tiêu hóa Thế giới khuyến cáo trong thực tiễn khám và điều trị H.P hay dùng hai phương pháp đó: test thở  C¹³, C¹⁴ và làm test nhanh urease[24]. Tại Việt Nam, trong đó có Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai cũng thường xuyên dùng hai phương pháp này. Các phương pháp khác chủ yếu làm với mục đích nghiên cứu dịch tễ hoặc nghiên cứu sâu. Hiện nay, một số đơn vị khám chữa bệnh sử dụng xét nghiệm kháng thể IgG trong huyết thanh là không cần thiết gây lãng phí. Vì nếu xét  nhiệm cho thấy có kháng thể trong máu (dương tính), thì chỉ biết đã từng nhiễm H.P chứ không chắc chắn hiện tại có nhiễm H.P hay không, sau khi điều trị diệt hoàn toàn H.P kháng thể IgG vẫn còn tồn tại trong máu sau đó nên không cho biết được liệu bệnh nhân còn hay hết vi khuẩn H.P.

       Khi nào cần diệt vi khuẩn H.P ?

       Theo khuyến cáo của thế giới, những trường hợp sau cần diệt H.P[25] (vừa có nhiễm vi khuẩn H.P vừa có:

• Loét hành tá tràng
• Chứng khó tiêu chức năng
• Thiếu máu thiếu sắt
• Xuất huyết giảm tiểu cầu không không rõ căn nguyên
• Ung thư dạ dày muộn đã phẫu thuật
• Ung thư dạ dày sớm được cắt hớt (Endoscopic Mucosal Resection- EMR) hoặc cắt tách niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Sumucosal Dissection- ESD)
• Những người có bố, mẹ, anh, chị, em ruột bị ung thư dạ dày
• Khối u dạ dày: adenoma, polyp tăng sản, đã cắt hớt niêm mạc
• Viêm teo toàn bộ niêm mạc dạ dày
• Người làm ở môi trường có nguy cơ ung thư dạ dày: khai thác than, quặng…
• Mặc dù sau khi đã được bác sỹ giải thích kỹ mà người bệnh quá lo lắng về  nhiễm vi khuẩn H.P thì có thể cân nhắc diệt vi khuẩn H.P.

       Việc điều trị diệt vi khuẩn H.P là cần thiết giống như khuyến cáo trên của thế giới, nhưng không phải cứ có nhiễm vi khuẩn H.P đều phải điều trị diệt vi khuẩn H.P. Mặt khác, ở Việt Nam, tỉ lệ tái nhiễm H.P là rất cao, trung bình 11 tháng sau diệt H.P tái nhiễm là 23,9%[9], việc điều trị diệt H.P càng phải cần nhắc kỹ, đúng chỉ định không nên lạm dụng.

       Việc  kháng thuốc  và điều trị diệt H.P

       Theo thống kê tỉ lệ kháng kháng sinh clarithromycin tại Việt Nam là rất cao từ 21,4- 50,9%[26]. Sở dĩ, có tình trạng kháng thuốc kháng sinh cao vì việc sử dụng kháng sinh lan tràn trong các bệnh lý khác hoặc dùng kháng sinh với mục đích diệt  vi khuẩn H.P nhưng không đúng chỉ định hoặc không đúng phác đồ điều trị. Theo khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Việt Nam cũng như thế giới, khi mà tỉ lệ kháng kháng sinh clarithromycin tại vùng dân cư trên 20% thì không nên sử dụng phác đồ sử dụng tiêu chuẩn trước kia[25]: gồm thuốc ức chế bài tiết axit thông qua bơm proton (PPI) cùng 2 kháng sinh là clarithromycin và amoxicillin, mà phải thay bằng phác đồ khác[25]. Như vậy, các bộ thuốc Kit để điều trị diệt vi khuẩn H.P thường thấy trên thị trường bao gồm phối hợp 2 loại kháng sinh và thuốc ức chế bài tiết là không nên dùng để điều trị diệt vi khuẩn H.P nữa vì hiệu quả điều trị thấp, đồng thời cũng dễ gây kháng thuốc.

            Cho dù, vi khuẩn H.P là  nguyên nhân chủ yếu gây loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày nhưng không phải tất cả những người bị nhiễm vi khuẩn H.P đều bị bệnh. Vì vậy, cần điều trị diệt H.P đúng chỉ định để tránh không gây lãng phí, đồng thời, không gây tình trạng kháng thuốc kháng sinh chéo từ người này sang người khác dẫn tới tình trạng khi cần điều trị diệt vi khuẩn H.P thì kháng sinh không còn hiệu quả.

            Tài liệu tham khảo:

            1.Correa P, Piazuelo MB (January 2012). "Evolutionary History of the Helicobacter pylori Genome: Implications for Gastric Carcinogenesis". Gut Liver 6 (1): 21–8.

            2.Blaser, M. J. (2006). "Who are we? Indigenous microbes and the ecology of human diseases".

            3.Hoda M. M (2007). Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 2, pp. 205e214.

            4. Mégraud F (1995). "Transmission of Helicobacter pylori: faecal–oral versus oral–oral route". Aliment. Pharmacol. Ther. 9 (Suppl 2): 85–91.

            5.Cave DR (May 1996). "Transmission and epidemiology of Helicobacter pylori". Am. J. Med. 100 (5A): 12S–17S; discussion 17S–18S.

            6. Kurosawa M, Kikuchi S, Inaba Y, Ishibashi T, Kobayashi F(2000).Helicobacter pylori infection among Japanese children.J Gastroenterol Hepatol.  Dec;15(12):1382-5.

            7. Brown LM (2000). "Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission". Epidemiol Rev 22 (2): 283–97.

            8.Delport W, van der Merwe SW (2007). "The transmission of Helicobacter pylori: the effects of analysis method and study population on inference". Best Pract Res Clin Gastroenterol 21 (2): 215–36.

            9. Wheeldon TU1, Hoang TT, Phung DC, Björkman A, Granström M, Sörberg M (2005).Long-term follow-up of Helicobacter pylori eradication therapy in Vietnam: reinfection and clinical outcome.Aliment Pharmacol Ther.  Apr 15;21(8):1047-53.

            10.Bruce MG, Bruden DL, Morris JM, Reasonover AL, Sacco F, Hurlburt D, Hennessy TW, Gove J, Parkinson A, Sahagun G, Davis P, Klejka J, McMAHON BJ (2014).Reinfection after successful eradication of Helicobacter pylori in three different populations in Alaska.Epidemiol Infect. 2014 Jul 28:1-11. [Epub ahead of print].

            11.Okimoto T1, Murakami K, Sato R, Miyajima H, Nasu M, Kagawa J, Kodama M, Fujioka TYokota K, Oguma K, Kita M, Okada H, Yamamoto KIs(2003).The recurrence of Helicobacter pylori infection after eradication therapy resultant from recrudescence or reinfection, in Japan.Helicobacter. Jun;8(3):186-91.

12.Take S, Mizuno M, Ishiki K, Imada T, Okuno T, Yoshida T(2012) .Reinfection rate of Helicobacter pylori after eradication treatment: a long-term prospective study in Japan.J Gastroenterol. Jun;47(6):641-6.

            13.Bytzer P, Dahlerup JF, Eriksen JR, Jarbøl DE, Rosenstock S, Wildt S (April 2011). "Diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection". Dan Med Bull 58 (4): C4271.

       14. Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ (July 2006). "Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection". Clin Microbiol Rev 19 (3): 449–90.

15.Graham DY1, Opekun AR, Osato MS, El-Zimaity HM, Lee CK, Yamaoka Y, Qureshi WA, Cadoz M, Monath TP. Challenge model for Helicobacter pylori infection in human volunteers.Gut. 2004 Sep;53(9):1235-43.

            16. Veldhuyzen van Zanten, S. O. J., M. F. Dixon, and A. Lee. (1999). The gastrictransitional zones: neglected links between gastroduodenal pathology and Helicobacter ecology. Gastroenterology 116:1217–1229.

            17. Gisbert, J. P., S. Khorrami, F. Carballo, X. Calvet, E. Gene, and E.Dominguez-Munoz ( 2004). Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Aliment. Pharmacol. Ther. 19:617–629.

            18. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 June 1994.IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 1994;61:1-241.

            19. Kuipers, E. J., A. M. Uyterlinde, A. S. Pena, R. Roosendaal, G. Pals, G. F.

Nelis, H. P. Festen, and S. G. Meuwissen. 1995. Long-term sequelae of

Helicobacter pylori gastritis. Lancet 345:1525–1528.

            20. Take, S., M. Mizuno, K. Ishiki, Y. Nagahara, T. Yoshida, K. Yokota, K.Oguma, H. Okada, and Y. Shiratori (2005). The effect of eradicating helicobacter pylori on the development of gastric cancer in patients with peptic ulcer disease. Am. J. Gastroenterol. 100:1037–1042.

            21.Ackerman, Jennifer; Blaser, Martin (2012-06-01). "How Bacteria in Our Bodies Protect Our Health". Scientific American (Scientific American, a division of Nature America, Inc.

            22.Blaser MJ (2006). "Who are we? Indigenous microbes and the ecology of human diseases". EMBO Reports 7 (10): 956–60.

            23.Blaser MJ, Chen Y, Reibman J (2008). "Does Helicobacter pylori protect against asthma and allergy?". Gut 57 (5): 561–7.

            24.World Gastroenterology Organisation Global Guidelines (2010). Helicobacter pylori in developing countries. August .

             25.Peter Malfertheiner và các tác giả (2012). European Helicobacter Study Group .Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/ Florence Consensus report .gut.bmj.com on May 4, 2012.

            26..Đặng Ngọc Quý Huệ, Trần Văn Huy.  Cập nhật về Helicobacter Pylori:  Đề kháng kháng sinh, chẩn đoán và điều trị 2012. Tạp chí Tiêu hóa, số 34, 2014.

TS.BS. Vũ Trường Khanh
Phó trưởng Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai