Quy định mới về BHYT gỡ vướng việc thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh

Bộ Y tế chiều 24/10 thông tin về một số điểm mới của Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Nghị định có các quy định mang tính đột phá, gỡ được nhiều vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Chính phủ vừa ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/ 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). 

Liên quan đến nghị định mới này, để bạn đọc hiểu rõ hơn về những điểm mới liên quan đến chính sách BHYT, Báo Sức khoẻ & Đời sống đã có cuộc trao đổi với ThS Trần Thị Trang - Quyền Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế.

PV: Xin bà cho biết Nghị định 75 có những điểm mới gì sửa đổi, bổ sung so với quy định trước đó tại Nghị định 146?

ThS Trần Thị Trang: Nghị định 75 đã có các quy định mang tính đột phá, gỡ được các "nút thắt" vướng mắc trong cơ chế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để tạo thuận lợi cho công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT; bổ sung và hỗ trợ mức đóng BHYT, sửa đổi mức hưởng BHYT và tăng cường vai trò, trách nhiệm của bộ, ngành, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT.

PV: Bà có thể thông tin rõ hơn về việc bổ sung đối tượng và hỗ trợ mức đóng tham gia BHYT?

ThS Trần Thị Trang: Nghị định 75 đã bổ sung đối tượng là người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật BHYT vào nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT.

Bổ sung đối tượng người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ vào nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ 70% mức đóng trong thời gian 36 tháng kể từ ngày 01/11/2023.

Đây là các đối tượng người dân tộc thiểu số mới thoát nghèo theo Quyết định số 861/QĐ-TTg ngày 04/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ nhưng trong thực tế vẫn còn đang rất khó khăn, được Đại biểu Quốc hội, Ủy ban nhân dân một số tỉnh và cử tri phản ánh kiến nghị. 

Việc quy định ngân sách nhà nước tiếp tục hỗ trợ thêm một thời gian sau khi thoát nghèo để người dân có thể tích lũy và đủ điều kiện kinh tế tham gia bảo hiểm y tế thể hiện chính sách bảo đảm an sinh xã hội, thoát nghèo bền vững của Chính phủ.

PV: Còn về bổ sung, nâng mức hưởng BHYT cụ thể thế nào thưa bà?

ThS Trần Thị Trang: Tại Nghị định 75 đã nâng mức hưởng từ 80% lên 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho một số nhóm đối tượng là người có công với cách mạng quy định tại khoản 5 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP như thanh niên xung phong; cán bộ, chiến sĩ công an đã được giải quyết hưởng chế độ theo quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ; Dân công hỏa tuyến.

Nghị định này cũng đã bổ sung mức hưởng cho nhóm đối tượng là người dân tộc thiểu số thoát nghèo theo Quyết định 861/QĐ-TTg ngày 04/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ và nhóm đối tượng đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

PV: Bà cũng đã nói đến những thay đổi cơ chế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội tại Nghị định mới này. Vậy cụ thể là gì, thưa bà?

ThS Trần Thị Trang: Nghị định 75 đã bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 01/01/2019. 

Đồng thời, quy định việc giao dự toán chi phí KCB BHYT cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT tới cơ sở KCB để làm cơ sở lập kế hoạch sử dụng kinh phí KCB BHYT trong năm nhưng không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp vượt số dự kiến chi.

Tôi cho rằng đây là nội dung quan trọng trong quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Những năm qua, có tình trạng các chi phí KCB trong phạm vi điều kiện, tỷ lệ thanh toán, phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp và không thu tiền của người bệnh bị xem xét lại, không được thanh toán, mặc dù đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định là các chi phí hợp pháp. Lý do vượt tổng mức, làm ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và dẫn đến ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh.

Theo quy định mới, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành. 

Các quy định này sẽ tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc về thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT giữa cơ sở KCB và cơ quan bảo hiểm xã hội, tạo điều kiện cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nâng cao hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT.

PV: Có thể hiểu việc tăng cường vai trò, trách nhiệm của bộ, ngành, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT quy định tại Nghị định 75 như thế nào, thưa bà?

Nghị định 75 đã bổ sung các quy định nhằm tăng cường trách nhiệm trong thực hiện chính sách BHYT của Bộ Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, và cơ quan bảo hiểm xã hội cụ thể:

• Tăng cường trách nhiệm của Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB và BHYT, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế. Đồng thời Nghị định cũng quy định trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc thường xuyên cập nhật, sửa đổi danh mục, điều kiện, phạm vi, tỷ lệ thanh toán đối với các thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật, hàng hóa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, trong việc quy định và hướng dẫn liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng, thông tin khám bệnh, chữa bệnh nhằm sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT.
• Tăng cường trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc tuân thủ các quy định của pháp luật về BHYT, pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và pháp luật về mua sắm, đầu thầu, để đảm bảo cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm. Nghị định cũng quy định các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan bảo hiểm xã hội và điều chỉnh phù hợp.
• Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội việt Nam trong việc giám định, chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Có thể nói những quy định này nhằm đẩy mạnh triển khai các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT, quản lý, sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT, phòng chống lạm dụng, lãng phí, trục lợi quỹ BHYT.

PV: Trân trọng cảm ơn ThS Trần Thị Trang! (Sức khoẻ & Đời sống, trang 3; Công an nhân dân, trang 1)

Cứu sống trẻ sơ sinh bị dị tật tịt lỗ mũi sau hai bên hiếm gặp

Ngay sau khi sinh, trẻ bị suy hô hấp, không thể tự thở, các bác sĩ đã tiến hành cấp cứu, hội chẩn và tìm ra nguyên nhân trẻ bị dị tật tịt lỗ mũi sau hai bên hiếm gặp. Sau đó tiến hành phẫu thuật, cứu sống trẻ.

Ngày 24/10, trao đổi với phóng viên Báo Sức khỏe và Đời sống, ThS.BS. Bùi Viết Tuấn – Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An cho biết vừa phẫu thuật điều trị thành công một ca sơ sinh bị dị tật tịt lỗ mũi sau hai bên, một bệnh lý hiếm gặp.

Trước đó, sau chào đời tại khoa Sản đẻ, Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, bé P.O.V (ở huyện Nghi Lộc, Nghệ An) đã bị suy hô hấp, không thể tự thở, phải chuyển ngay sang khoa Hồi sức Sơ sinh để cấp cứu.

Các bác sĩ đã tiến hành đặt ống nội khí quản, cho V. thở máy, đồng thời tiến hành hội chẩn liên chuyên khoa, chỉ định nội soi mũi chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính hàm mặt không tiêm thuốc cản quang... Sau khi đánh giá phim cắt lớp vi tính, và nội soi mũi các bác sĩ nhận định đây là trường hợp dị tật bị tịt lỗ mũi sau 2 bên. Đường thở của trẻ bị bít tắc hoàn toàn, trong khi trẻ sơ sinh chưa có phản xạ thở bằng miệng.

Qua một thời gian điều trị, các bác sĩ đã quyết định can thiệp phẫu thuật mở thông lỗ mũi sau và đặt stent lúc trẻ 25 ngày tuổi dưới gây mê toàn thân trong phòng mổ.

Sau phẫu thuật, bệnh nhi được chăm sóc và theo dõi tại khoa hồi sức tích cực ngoại khoa trong 3 tuần, tiếp đó được rút stent, trẻ tự thở được bằng mũi, toàn trạng ổn định và được ra viện.

ThS.BS. Bùi Viết Tuấn – Khoa Tai Mũi Họng, phẫu thuật viên chính của ca mổ cho biết: Tịt lỗ mũi sau là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp, xuất hiện với tỷ lệ 1/5000-1/8000 trẻ sinh ra còn sống. Nguyên nhân là do phần màng mũi miệng (Oronasal membrane) không thoái triển ở tuần thai thứ 38.

Các trường hợp tịt lỗ mũi sau hai bên cần được chẩn đoán và can thiệp sớm vì trẻ sơ sinh chưa có phản xạ thở bằng miệng dẫn đến thiếu oxy và suy hô hấp. Tịt lỗ mũi sau hai bên là một bệnh lý rất hiếm gặp trong thực hành lâm sàng.

Ở những trẻ sơ sinh có biểu hiện khó thở, suy hô hấp thì cần nghĩ đến dị tật tịt lỗ mũi sau và gửi khám chuyên khoa Tai-mũi-họng để xác định và có biện pháp can thiệp kịp thời. (Sức khoẻ & Đời sống, trang 8).