Đường lây truyền của viêm gan virus B:
- Lây truyền qua đường máu: hay gặp do truyền máu và chế phấm của máu có nhiễm virus viêm gan B
- Lây truyền qua quan hệ tình dục
- Truyền từ mẹ sang con: Đây là con đường lây truyền nguy hiểm cần phải phòng tránh.
- Nếu trong cơ thể mẹ có virus viêm gan B thì khả năng lây truyền từ mẹ sang con ngay sau khi lọt lòng là 50-90% tùy theo nồng độ virus trong huyết thanh của mẹ cao hay thấp và người mẹ có HBeAg dương tính hay âm tính.
Diễn biến của nhiễm virus viêm gan B
Sau khi nhiễm virus viêm gan B phần lớn người bệnh không có biểu hiện của bệnh chỉ có một số ít người có biểu hiện viêm gan virus B cấp tính đó là: mệt mỏi, chán ăn, sợ mùi thức ăn đặc biệt là thức ăn có nhiều chất béo và nhiều chất đạm đạm (trứng, thịt, cá), đau mỏi toàn thân, đi tiểu nước tiểu sẫm màu tiếp sau đó da và củng mạc mắt vàng tăng dần. Sau 1-2 tháng bệnh nhân dần hồi phục. Tuy nhiên, trong giai đoạn viêm gan cấp có một tỉ lệ rất ít bệnh nhân có thể viêm gan nặng và suy gan dẫn tới tử vong.
Khoảng 10% số người lớn sau khi bị viêm gan virus B cấp tính sau 6 tháng vẫn chưa sạch virus mà chuyển sang giai đoạn mạn tính. Trong trường hợp điển hình viêm gan virus B mạn tính bệnh nhân có từng đợt mệt mỏi, nước tiểu sẫm màu, đau vùng gan, có thể có vàng da, khi đi khám bệnh thường được phát hiện có gan to chắc. Phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn mạn tính hầu như không có biểu hiện các triệu chứng mặc dù bệnh vẫn tiến triển âm thầm dẫn tới xơ gan và ung thư gan.
Chẩn đoán xác định viêm gan virus B mạn tính.
- HBsAg còn tồn tại trong huyết thanh sau 6 tháng
- Xét nghiệm Anti -HBc IgM âm tính và Anti -HBc IgG dương tính
- Khi định lượng thấy có HBV DNA trong huyết thanh (HBV: hepatitis B virus- virus viêm gan B). Hiện nay, có nhiều phương pháp cho phép định lượng được nồng độ HBV DNA. Tuy nhiên, các phương pháp dựa trên kỹ thuật Real time PCR có độ nhạy và độ chính xác cao, có thể phát hiện virus với nồng độ từ 69 copies/ml .
- Có thể xét nghiệm định loại genotype. Việt Nam chủ yếu là genotype B và C
Để phục vụ cho việc điều trị người ta chia ra viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính và HBeAg âm tính.
- Viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính: trong thể này có HBeAg dương tính và Anti HBe âm tính.
- Viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính: trong thể này có HBeAg âm tính và Anti HBe dương tính.
Điều trị viêm gan virus B
- Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính và HBV DNA cao (> 105 copies/ ml):
+ Alanine transaminase (ALT) bình thường: 3-6 tháng xét nghiệm ALT một lần, 6-12 tháng xét nghiệm HBeAg một lần. Cần sinh thiết gan đối với bệnh nhân >40 tuổi có ALT bình thường hoặc tăng nhẹ, tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều.
+ ALT từ 1-2 lần so với bình thường: 3 tháng xét nghiệm ALT một lần, 6 tháng xét nghiệm HBeAg một lần. Cần sinh thiết gan đối với bệnh nhân >40 tuổi hoặc ALT cao thường xuyên. Tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều.
+ ALT >2 lần so với bình thường: Nếu có vàng da hoặc xơ gan mất bù cần điều trị ngay, nếu không có vàng da có thể trĩ hoãn điều trị sau 6 tháng.
- Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính
+ ALT bình thường có HBV DNA <104 copies/ ml: 3 tháng xét nghiệm ALT một lần trong năm đầu, nếu không tăng sau đó 6-12 tháng xét nghiệm ALT một lần.
+ ALT từ 1-2 lần so với bình thường: 3 tháng xét nghiệm ALT và HBV DNA một lần, nếu nồng độ virus không thay đổi cần tiến hành sinh thiết gan đối với người trên 40 tuổi. Tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều
+ ALT >2 lần so với bình thường và HBV DNA ≥104 copies/ ml: Tiến hành điều trị.
Sàng lọc phát hiện ung thư gan sớm: Đối bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính cứ 6 tháng làm siêu âm và xét nghiệm µFP một lần.
Các thuốc điều trị viêm gan virus B mạn tính: có hai loại thuốc chủ yếu đó là thuốc uống bao gồm các thuốc có nguồn gốc từ nucleotide và thuốc tiêm gồm có interferon và Peg- interferone.
Các thuốc dẫn chất nucleotide:
- Lamivudine: là chất đồng phân 2',3'-dideoxy-3'-thiacytidine, thuốc nucleoside đầu tiên được FDA cho phép dùng điều tri viêm gan virus B mạn tính năm 1998. Thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp HBV DNA. Liều dùng 100mg/ ngày đây là thuốc có tỉ lệ kháng thuốc cao nhất. Tỉ lệ kháng thuốc 14- 32 % sau 1 năm và tỉ lệ này là 60-70% sau 5 năm.
- Adefovir dipivoxil: có công thức 2-6-amino-9H-purin-9-yl-thoxymethyl phosphonic acid, tác dụng dựa trên ức chế men sao chép ngược. Liều dùng 10mg/ngày. Tỉ lệ kháng thuốc sau 1 năm là 11% và sau 5 năm là 20-29%.
- Telbivdine: một đồng phân của thymidine có tác dụng ức chế tổng hợp HBV DNA. Liều dùng 200mg/ngày tỉ lệ kháng thuốc sau 2 năm 21%.
- Entecavir: một dẫn chất từ guanine. Có tác dụng ức chế nhân lên của virus. Thuốc đã được FDA cho phép dùng điều trị viêm gan virus B mạn tính năm 2005. Liều dùng 0,5mg/ngày, đối với bệnh nhân đã kháng lamivudine dùng liều 1mg/ngày. Tỉ lệ kháng thuốc sau 5 năm là 1,2% .
- Tenofovir: Có cấuu trúc gần giống adefovir nhưng có khả năng ức chế virus mạnh hơn thuốc có tác dụng ức chế men sao chép ngược. Liều dùng 300 mg/ngày . Tỉ lệ kháng thuốc thấp.
- Truvada: thuốc kết hợp bao gồm 300 mg tenofovir và 200mg emtricitabine.
Thời gian điều trị đối với nucleoside
- Nếu dùng thuốc 6 tháng mà HBV DNA giảm <102 copie/ml phải dùng thêm thuốc hoặc thay đổi thuốc.
- Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính dùng thuốc đến khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg âm tính và anti HBe dương tính và tiếp tục duy trì thuốc tối thiểu 6 tháng.
- Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính dùng thuốc đến khi nào mất HBsAg.
- Đối bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc tái phát sau điều trị đủ liệu trình hoặc sau gép gan thì dùng thuốc suốt đời.
Bảng 1: So sánh điều trị viêm gan virus B mạn tính
có HBeAg dương tính
|
|
Interferon alfa 24 tuần |
Peg-interferon alfa 48 tuần |
Lamivudine 48 tuần |
Adefovir 48 tuần |
Entecavir 48 tuần |
Telbivudine, 52 tuần |
Tenofovir 48 tuần |
|
Mất HBV DNA |
37% |
25% |
44% |
21% |
67% |
60% |
76% |
|
Mất HBsAg |
11% (5 năm) |
3% |
0% (<1%) |
0% |
2% |
<1% |
3% |
|
Mất HBeAg |
33% |
30% |
17% |
24% |
22% |
26% |
21% |
|
Đảo huyết thanh |
18% |
27% |
16% 50% (5 năm ) |
12% 46% (3 năm) |
21% |
22% |
21% |
|
ATL bình thường |
23% |
39% |
41% |
48% |
68% |
77% |
69% |
|
Cải thiện mô bệnh học |
|
38% |
49% |
53% |
72% |
65% |
74% |
|
Kháng thuốc |
0 |
0 |
15% 69% (5 năm) |
3% 20% (5 năm) |
0,2% 1,2% (5 năm) |
5% 25% (2 năm) |
0 |
Bảng 2: So sánh điều trị viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính
|
|
Interferon alfa 24 tuần |
Peg-interferon alfa 48 tuần |
Lamivudine 48 tuần |
Adefovir 48 tuần |
Entecavir 48 tuần |
Telbivudine, 52 tuần |
Tenofovir 48 tuần |
|
Mất HBV DNA |
47% |
63% |
63% |
51% |
90% |
88% |
93% |
|
Mất HBsAg |
5,6% (1năm) |
3% (tuần72) |
0% |
N/A |
<1% |
<1% |
N/A |
|
ATL bình thường |
47%
|
38% |
63% |
72% |
78% |
74% |
77% |
|
Cải thiện mô bệnh học |
N/A |
59% (tuần72) |
60% |
64% |
70% |
67% |
N/A |
|
Kháng thuốc |
0 |
0 |
70% (4năm) |
29% (5 năm) |
1,2% (5 năm) |
11% (2 năm) |
0% |
N/A: không có số liệu
Các Interferon và Peg- interferon
Interferon và Peg- interferon tác dụng đối genotype A tốt hơn genotype B ít hiệu quả với genotype C. Người Việt Nam phần lớn là genotyp B, C do vậy sử dụng interferon hoặc Peg-interferon để điều trị viêm gan virus B mạn tính ít hiệu quả.
- Interferone µ: dùng điều trị 24 tuần với HBeAg dương tính, tối thiểu 12 tháng với HBeAg âm tính. Đối với với HBeAg dương tính Peginterferone µ2a dùng 180mg/tuần trong 48tuần cho thấy có 27% đảo huyết thanh và 29% đối với dùng Peginterferone µ 2b.
- Đối với với HBeAg âm tính Peginterferone µ2a dùng 180mg/tuần trong 48 tuần cho thấy có 15% bệnh nhân có tỉ lệ ALT bình thường tại tuần 72 và HBV DNA vẫn phát hiện được tuy nhiên ơ nồng độ thấp.
Điều trị trong trường hợp xơ gan
1. Xơ gan còn bù
- Nếu có HBeAg dương tính: dùng tối thiểu thêm 6 tháng sau khi đảo huyết thanh và HBV DNA không phát hiện được.
- Nếu HBeAg âm tính: Điều trị tới khi HBsAg âm tính.
2. Xơ gan mất bù: Điều trị kéo dài suốt đời
Virus viêm gan B kháng thuốc: Tiêu chuẩn virus kháng thuốc khi mà:
HBV DNA tăng >1 log so với lần xét nghiệm trước đó
ALT trong huyết tăng sau khi đã trở về bình thường
Được gọi là virus bùng phát khi nồng độ virus >105 copies/ml hoặc tăng cao so với trước khi điều trị
Điều trị khi virus kháng thuốc
- Kháng Lamivudine
- Dùng thêm adefovir hoặc tenofovir
- Hoặc ngừng lamivudine chuyển dùng truvada
- Kháng Adefovir
- Dùng thêm lamivudine
- Hoặc ngừng adefovir chuyển sang dùng truvada
- Hoặc dùng thêm entercavir hoặc chuyển sang dùng entecavir
- Kháng entecavir
- Chuyển sang dùng tenofovir hoặc truvada
- Kháng telbivudine
- Dùng thêm adefovir hoặc tenofovir
- Hoăc ngừng telvudine chuyển sang dùng truvada
Điều trị trong trường hợp viêm gan virus B cấp tính có biểu hiện trên lâm sàng.
Phần lớn viêm gan virus B cấp tính trên lâm sàng ở người lớn không cần điều trị đặc hiệu bởi vì trên 90 % số người mắc bệnh khỏi hoàn toàn. Chỉ điều trị thuốc ức chế virus trong trường hợp viêm gan cấp thể nặng hoặc vàng da kéo dài. Các thuốc làm giảm nhanh nồng độ virus như lamivudine, telbuvidine hoặc entecavir.
Điều trị trong trường hợp dùng thuốc giảm miễn dịch hoặc hóa chất
Trong trường hợp người bệnh xét nghiệm có HBsAg mà phải điều trị thuốc giảm miễn dịch hoặc hóa chất cần định lượng HBV DNA.
- Nếu HBV DNA <104 copies/ml dùng thuốc nucleotide điều trị virus viêm gan B đồng thời và tiếp tục dùng 6 tháng sau dừng hóa chất hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
- Nếu HBV DNA >104 dùng thuốc nucleotide điều trị virus viêm gan B đồng thời và tiếp tục cho tới khi nào HBV DNA âm tính và ALT trở về bình thường.
Điều trị trong trường hợp có thai
Khi người mẹ mang thai mà có nông độ virus viêm gan B trong huyết thanh cao thì khả năng truyền từ mẹ sang con trong khi sinh là rất lớn. Những người mẹ có nồng độ HBV DNA >107copies/ml, ALT tăng hoặc có một người con có HBsAg dương tính do bị lây truyền từ mẹ cần phải điều trị để ức chế virus. Các thuốc telbuvidine và tenofovir được phân loại là thuốc an toàn nhóm B đối với thai nhi (không gây dị dạng tới thai nhi). Theo hướng dẫn của Hội Gan Mật Hoa Kỳ, lamivudine, telbuvidine và tenofovir có thể dùng được trong 3 tháng cuối của thai kỳ.
Phòng bệnh và biến chứng
- Đối với người chưa có miễn dịch với virus viêm gan B hoặc miễn dịch thấp (Anti- HBsAg âm tính hoặc <10 IU/l) cần tiêm phòng.
- Đối với trẻ em sinh ra từ mẹ mà xét nghiệm có HBsAg dương tính cần được dùng globulin miễn dịch và tiêm phòng vaccine trong vòng 12 giờ ngay sau khi sinh sẽ giúp giảm 95% khả năng lây truyền từ mẹ sang con.
- Trước khi kết hôn cần xét nghiệm HBsAg nếu vợ hoặc chồng có nhiễm virus viêm gan B mà người kia chưa có miễn dịch cần tiêm phòng trước khi kết hôn.
- Đối với những người viêm gan virus B mạn tính mà chưa có chỉ định điều trị cần theo dõi thường xuyên cứ 3-6 tháng một lần bằng xét nghiệm ALT trong máu, αFP và siêu âm gan.
Tài liệu tham khảo
- LOK AND MCMAHON. Chronic Hepatitis B. Hepatology, Vol. 45, No. 2, 2007
- EMMET B. KEEFFE, DOUGLAS T. A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: 2008 Update. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008;6:1315–1341
- EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis. Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242
4. Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon. AASLD Practice Guidelines: Chronic Hepatitis B: Update 2009. Hepatology, September 2009.
TS.BS. Vũ Trường Khanh
Phó trưởng Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai
